一、事故发生的概况（时间、地点、当事方、肇事车辆、碰撞方式）：

二、交警部门的责任认定结果：

三、受害人概况（年龄、居住情况、户口、职业、受害情况等）

四、其他赔偿权利人概况（年龄、居住情况、户口、职业等）：

五、其他赔偿权利人与受害人之间的关系：

六、财产损失构成：

七、医疗费：

八、后续治疗费：

九、护理费：

十、误工费：

十一、交通费：

十二、住院伙食补助费：

十三、营养费：

十四、精神损害抚慰金：

十五、死亡或伤残赔偿金：

十六、被扶养人生活费：

十七、残疾辅助器具费：

十八：康复费：

十九、后续护理费：

二十、丧葬费：

二十一、交强险情况（保险期间及承保公司的名称）：

二十二、第三者商业责任保险情况（被保险人姓名、保险限额、是否不计免赔、保险期间、承保公司名称）：

二十三、机动车使用人与其他赔偿义务主体的关系（与车主、实际控制人的关系）：

二十四、机动车使用人之外的其他赔偿义务主体之间的关系（如车主与实际控制人的关系等）：

二十五、各赔偿义务主体的过错情况：

二十六、其他必要情况：

二十七、原告的诉讼请求：